في استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة تُزال أنسجة الثدي مع الإبقاء على الشكل الخارجي للحلمة والهالة ومعظم جلد الثدي. وغالباً تُنسق العملية مع إعادة بناء فورية. قد يحافظ ذلك على مظهر مألوف أكثر، لكنه لا يحول الاستئصال إلى عملية جزئية، ولا يضمن بقاء الإحساس أو الوظيفة أو الشكل من دون تغير.
يوضح المعهد القومي الأمريكي للسرطان أن هذا الأسلوب قد لا يناسب الورم الكبير أو القريب من الجلد أو الحلمة أو الهالة، كما قد يؤثر حجم الثدي في إمكان تنفيذه. المعهد القومي الأمريكي للسرطان: أنواع استئصال الثدي
يركز هذا الدليل على قرار الحفاظ على الحلمة. ولرؤية تسلسل العلاج كاملاً راجعي مسار جراحة أورام الثدي ودليل إعادة البناء الفورية والمؤجلة والمرحلية.
ما الذي نحافظ عليه وما الذي نزيله؟
يُحافظ على الحلمة والهالة الظاهرتين والغلاف الجلدي للثدي، بينما تُزال أنسجة الثدي من تحتهما ضمن عملية الاستئصال، بما فيها النسيج الموجود مباشرة خلف الحلمة. ويفحص فريقا الجراحة والباثولوجي هامشاً منفصلاً خلف الحلمة أو ما يُسمى هامش الحلمة وفق البروتوكول المتفق عليه.
وصلت مجموعة Oncoplastic Breast Consortium الدولية إلى إجماع قوي على أن وجود علامات سريرية لوصول الورم إلى الحلمة أو وجود سرطان في هامش الحلمة يمنع الحفاظ عليها. فإذا أظهرت الباثولوجي النهائية هامشاً موجباً، قد تُنصح المريضة بجراحة إضافية حتى لو بدت الحلمة سليمة وقت العملية. ويحدد الفريق متعدد التخصصات التصرف المناسب لكل حالة. الإجماع الدولي لاستئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة
الحفاظ على المظهر لا يعني الحفاظ على الأعصاب أو التروية. فقد تصبح الحلمة أكثر تسطحاً أو يتغير موضعها أو لونها أو بروزها أو إحساسها، وقد يلزم أحياناً استئصالها لاحقاً إذا فشل وصول الدم إليها أو أظهر التحليل وجود سرطان.
من قد تناسبها العملية؟
يمكن مناقشتها في حالات مختارة تحتاج إلى استئصال الثدي بسبب سرطان القنوات الموضعي أو سرطان غازٍ، أو لتقليل خطر وراثي مرتفع جداً. وكلمة «مختارة» أساسية: يجب أولاً أن يكون سبب الاستئصال صحيحاً، وألا يوحي الفحص أو التصوير بوصول المرض إلى الحلمة أو الجلد الذي يغطيها.
لا يعتمد القرار على رقم واحد لحجم الورم أو المسافة بينه وبين الحلمة. ينظر الفريق إلى التشخيص ومكان الورم وامتداده وأعراض الحلمة والأشعة وحجم الثدي وشكله وجودة الجلد والجراحات أو الإشعاع السابق والتدخين والحالة الصحية واحتمال الحاجة إلى الإشعاع وخطة إعادة البناء. وقد يحتاج الثدي الكبير أو المتهدل إلى جرح مختلف أو إعادة تشكيل مرحلية أو نوع آخر من الاستئصال؛ فلا توجد إجابة تلقائية بنعم أو لا.
قبل الموافقة، اطلبي مقارنة العلاج التحفظي للثدي عندما يكون آمناً من ناحية الأورام، والاستئصال التقليدي أو المحافظ على الجلد، والاستئصال المحافظ على الحلمة، وخيارات إعادة البناء، والإغلاق المسطح التجميلي. ولا يجوز استخدام فكرة الحفاظ على الحلمة للضغط على المريضة كي تختار إعادة البناء.
ماذا تقول الأدلة عن أمان علاج السرطان؟
الأدلة مطمئنة في الحالات المختارة بعناية، لكنها في معظمها دراسات رصدية وليست تجارب عشوائية. سجلت دراسة كبيرة من مركز واحد ٢١٨٢ عملية محافظة على الحلمة؛ وفي الحالات الأقدم التي عولجت بسبب السرطان وتوافرت لها متابعة أطول كانت معدلات الارتجاع منخفضة، ولم يحدث ارتجاع في الحلمة والهالة المحفوظتين في المجموعة الكاملة. وقد شملت الدراسة مريضات لم يظهر لديهن بالفحص أو الأشعة وصول للورم إلى الحلمة، لذلك لا يجوز تعميم النتيجة على كل ورم. دراسة Smith وزملائه في JACS
شملت مراجعة منهجية وتحليل تلوي محدثان في ٢٠٢٦ ستين دراسة و٧٧٥٢ مريضة. ووجدت نتائج طويلة المدى للبقاء والارتجاع تقارب الاستئصال المحافظ على الجلد أو الاستئصال الجذري المعدل، مع ارتجاع قليل في الحلمة والهالة لدى الحالات المختارة جيداً. وتظل اختلافات الاختيار وطبيعة الأدلة غير العشوائية من القيود المهمة. المراجعة المنهجية والتحليل التلوي المحدثان لعام ٢٠٢٦
لا تحدد المحافظة على الحلمة وحدها الحاجة إلى جراحة الغدد الليمفاوية أو الكيماوي أو العلاج الهرموني أو الموجه أو الإشعاع؛ فتلك القرارات تعتمد على التشخيص والمرحلة وخصائص الورم والباثولوجي النهائية. وإذا كانت خزعة العقدة الحارسة مطروحة، يشرح دليل خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة هذا القرار المنفصل.
هل يبقى إحساس الحلمة طبيعياً؟
غالباً لا. فقد تُقطع أو تتمدد الأعصاب التي تغذي جلد الثدي والحلمة أثناء إزالة نسيج الثدي. وفي دراسة مستقبلية اختبرت الإحساس قبل الجراحة وبعد عام، انخفض إحساس الجلد بوضوح في مجموعتي الحفاظ على الحلمة والحفاظ على الجلد، ولم يبق إحساس قابل للقياس بالحلمة والهالة إلا لدى جزء من مجموعة الحفاظ على الحلمة. دراسة Dossett وزملائه المستقبلية عن الإحساس
قد تشعر بعض المريضات بإحساس جزئي أو وخز أو تغير في الحساسية مع الوقت، بينما يستمر الخدر لدى أخريات. ولا يمكن ضمان الإحساس الجنسي أو استجابة الحلمة. كما أن نقص الإحساس قد يسمح للحرارة أو الثلج أو الضغط أو الاحتكاك بإيذاء الجلد من دون إنذار مبكر بالألم، لذلك اتبعي تعليمات الحماية التي يعطيها فريقك.
كيف نحمي وصول الدم إلى الحلمة؟
بعد إزالة نسيج الثدي تعتمد الحلمة والجلد على الأوعية الدموية الباقية في الغلاف الجلدي. وقد يؤثر مكان الجرح وطريقة التعامل مع الجلد وتشريح الثدي وخبرة الفريق في خطر ضعف التروية وفقد جزء من النسيج. وقد يغير الفريق مكان الجرح أو يجري تصغيراً أو رفعاً على مراحل، أو يغير طريقة إعادة البناء، أو يقرر أثناء العملية أن الحفاظ على الحلمة غير آمن.
قد تحدث كدمات بسيطة، لكن ظهور أو تزايد لون شاحب أو داكن أو أزرق أو رمادي أو أسود، أو برودة الجلد، أو فقاعات، أو تورم سريع، أو ألم ضغط شديد يحتاج إلى فحص مباشر من فريق العملية. لا تنتظري الموعد الروتيني، ولا تضعي حرارة أو ثلجاً أو ضغطاً أو كريمات إلا بتعليمات صريحة من الفريق.
تشمل مضاعفات استئصال الثدي العامة النزيف وتجمع السوائل والعدوى والجلطات وتيبس الكتف وتغير الإحساس والوذمة اللمفية. تنصح الخدمة الصحية البريطانية بطلب مساعدة عاجلة بعد الاستئصال عند ألم أو تورم مفاجئ أو نزيف الجرح، وبالطوارئ عند صعوبة شديدة في التنفس أو ألم الصدر أو أعلى الظهر أو سرعة شديدة بالقلب أو الإغماء. الخدمة الصحية البريطانية: التعافي بعد الاستئصال ومتى تطلبين المساعدة
يفصل صندوق الأمان أدناه بين ما يحتاج إلى مراجعة جراحية في اليوم نفسه وما يحتاج إلى الطوارئ فوراً. ويقدم دليل التئام جرح جراحة الثدي سياقاً عملياً إضافياً، لكنه لا يستبدل فحص الحلمة أو الجلد عند الشك في ضعف التروية.
أسئلة يجب حسمها قبل العملية
اسألي لماذا يُنصح باستئصال الثدي وهل العلاج التحفظي بديل آمن في حالتك.
اسألي ماذا يظهر الفحص والأشعة عن الحلمة والجلد والمسافة بينهما وبين الورم، وهل تغير أي أعراض بالحلمة الخطة.
اسألي كيف سيُفحص هامش الحلمة ومتى تظهر النتيجة النهائية وماذا سيوصي الفريق إذا وُجدت فيه خلايا سرطانية.
اسألي عن خيارات إعادة البناء أو الإغلاق المسطح المناسبة، وكيف يغير احتمال الإشعاع الاختيار، وهل يُتوقع أكثر من إجراء واحد.
اسألي عن الاحتمال الواقعي لفقد جزء من الحلمة أو الجلد أو تغير الإحساس أو عدم التناسق أو الحاجة إلى جراحة تعديل وفق تشريحك وحالتك الصحية.
اسألي من سيفحص الحلمة بعد الخروج، وكيف ترسلين صورة من دون تأخير الرعاية، وأي مستشفى يمكنه فحصك سريعاً، وما رقم التواصل المتاح على مدار الساعة.
اختيار الفريق الجراحي بمعايير موضوعية
إذا كان بحثك عن «أفضل جراح ثدي في القاهرة»، فاستخدمي قائمة المعايير الموضوعية لاختيار الجراح بدلاً من ترتيب دعائي: تحققي من التسجيل المهني والتدريب المتخصص في جراحة الثدي، والخبرة المناسبة في هذا النوع من الاستئصال، وتنسيق الأشعة والباثولوجي وإعادة البناء، ووجود مسار واضح لمراقبة التروية، وخطة مكتوبة إذا كان هامش الحلمة موجباً. هذه أسئلة موضوعية، ولا تثبت أن شخصاً بعينه هو الأفضل للجميع.
الأدلة والمراجعة الطبية وحدود المقال
رُوجعت المراجع الستة المرتبطة داخل المقال والمكررة في صندوق الأمان في ١ أكتوبر ٢٠٢٦. تدعم الأدلة العملية في الحالات المختارة جيداً، لكنها لا تحدد ملاءمتك ولا تتنبأ بنتيجتك.
هذا المقال للتوعية العامة فقط، وليس نصيحة طبية شخصية أو تشخيصاً أو موافقة على الجراحة. يجب أن يستخدم جراح الثدي وجراح إعادة البناء وطبيب الأشعة والباثولوجي وفريق الأورام الفحص والأشعة والعينة وخطة علاج السرطان والحالة الصحية وأولويات المريضة لتحديد النهج الفردي.
